Супрапателляр ысул - ярым сузылган тез торышында тибия интрамедуляр тырнагы өчен модификацияләнгән хирургик ысул. Халлюкс вальгус позициясендә супрапателляр ысул ярдәмендә тибиянең интрамедуляр тырнагын ясауның күп өстенлекләре, шулай ук кимчелекләре дә бар. Кайбер хирурглар тибиянең проксималь 1/3 өлешенең буын тышындагы сынуларыннан кала, барлык тибия сынуларын дәвалау өчен SPN кулланырга күнеккәннәр.
SPN өчен күрсәткечләр:
1. Балтыр сөяге сабагының вакланган яки сегментлы сынулары. 2;
2. дисталь тибиаль метафизның сынуы;
3. бөгелүнең алдан чикләнгәнлеге белән янбаш яки тез сынуы (мәсәлән, дегенератив янбаш буыны яки кушылуы, тезнең остеоартриты) яки тезне яки янбашны бөгеп булмый (мәсәлән, янбашның арткы чыгуы, ипсилатераль бот сөяге сынуы);
4. тапилия сөяге сынуы һәм асты сөяге сеңерендәге тире җәрәхәте;
5. артык озын балтыр сөяге булган пациентта балтыр сөяге сынуы (флюороскопия вакытында балтыр сөягенең проксималь очын күрү еш кына авыр, чөнки балтыр сөягенең озынлыгы флюороскопия үтә алырлык штатив озынлыгыннан артып китә).
Урта тибия диафизын һәм дисталь тибия сынуларын дәвалау өчен ярым сузылган тез позициясендәге тибия интрамедуляр тырнак техникасының өстенлеге - яңадан урнашуның гадилегендә һәм флюороскопия җиңеллегендә. Бу ысул тибиянең тулы озынлыгын бик яхшы тотарга һәм манипуляциясез сынуны җиңел сагитталь киметергә мөмкинлек бирә (1, 2 нче рәсемнәр). Бу интрамедуляр тырнак техникасына ярдәм итү өчен махсус әзерләнгән ярдәмчегә ихтыяҗны бетерә.
1 нче рәсем: Инфрателляр ысул өчен интрамедуляр тырнак техникасының типик торышы: тез флюороскопик үтеп керә торган штативта бөгелгән хәлдә. Ләкин бу позиция сыну блогының начар урнашуын көчәйтергә мөмкин һәм сынуны киметү өчен өстәмә редукция ысулларын таләп итә.
2 нче рәсем: Киресенчә, күбек пандусында тезнең озынайтылган торышы сыну блогын тигезләүне һәм аннан соңгы манипуляцияне җиңеләйтә.
Хирургик техникалар
Өстәл / Позиция Пациент флюороскопик караватта аркасыннан ята. Аскы очлыкларны тарту башкарылырга мөмкин, ләкин бу кирәк түгел. Кан тамырлары өстәле супрапателляр якын килү өчен, тибиаль интрамедуляр тырнак өчен бик яраклы, ләкин бу кирәк түгел. Ләкин, күпчелек сыну урыннары яки флюороскопик караватлар тәкъдим ителми, чөнки алар супрапателляр якын килү өчен тибиаль интрамедуляр тырнак өчен яраклы түгел.
Ипсилатераль ботны йомшаклау аскы очлыкны тышкы яктан әйләндерелгән хәлдә тотарга ярдәм итә. Аннары стериль күбек пандусы зарарланган аяк-кулны арткы латераль флюороскопия өчен контралатераль яктан югарырак күтәрү өчен кулланыла, һәм бөгелгән янбаш һәм тез позициясе шулай ук шпильканы һәм интрамедуляр тырнакны урнаштыруга ярдәм итә. Тезнең оптималь бөкләнү почмагы әле дә бәхәсле, Белтран һ.б. 10° тез бөкләнүен, ә Кубиак 30° тез бөкләнүен тәкъдим итә. Күпчелек галимнәр бу диапазоннардагы тез бөкләнү почмаклары кабул ителә дигән фикердә.
Шулай да, Истман һ.б. тез бөкләү почмагы әкренләп 10° тан 50° ка кадәр артканда, бот тырнагының инструментның тире аша үтеп керүенә йогынтысы кимегәнен ачыкладылар. Шуңа күрә, тез бөкләү почмагының зуррак булуы тырнакның интрамедуляр керү позициясен дөрес сайларга һәм сагитталь яссылыктагы почмак деформацияләрен төзәтергә ярдәм итәчәк.
Флюороскопия
С-кул аппараты өстәлнең зарарланган аяк-кулның каршы ягына куелырга тиеш, һәм хирург зарарланган тез ягында басып торса, монитор С-кул аппаратының башында һәм якын булырга тиеш. Бу хирург һәм рентгенологка мониторны җиңел күзәтергә мөмкинлек бирә, дисталь бер-берсенә тоташтыручы кадак кертелгән очраклардан тыш. Бу мәҗбүри булмаса да, авторлар медиаль бер-берсенә тоташтыручы винт кагылганда С-кулын бер үк якка, ә хирургны каршы якка күчерергә киңәш итәләр. Икенче вариант буларак, хирург процедураны контралатераль якта башкарганда, С-кул аппаратын зарарланган якка куярга кирәк (3 нче рәсем). Бу авторлар тарафыннан иң еш кулланыла торган ысул, чөнки ул дисталь бер-берсенә тоташтыручы кадакны кагып, хирургның медиаль яктан ян якка күчүен булдырмый.
3 нче рәсем: Хирург зарарланган балтыр сөягенең каршы ягында басып тора, шуңа күрә медиаль блоклау винтын җиңел генә кагып була. Дисплей хирург каршысында, С-тәрҗемәле кулның башында урнашкан.
Барлык алгы-арткы һәм медиаль-латераль флюороскопик күренешләр зарарланган аяк-кулны күчермичә алына. Бу сыну тулысынча төзәтелгәнче яңадан урнаштырылган сыну урынын күчерүдән саклый. Моннан тыш, югарыда тасвирланган ысул белән балтыр сөягенең тулы озынлыгындагы рәсемнәрне С-кулын кыйшайтмыйча алырга мөмкин.
Тире кисүе Чикләнгән һәм дөрес сузылган кисүләр дә яраклы. Интрамедуляр тырнак өчен перкутан супрапателляр ысул тырнакны кагу өчен 3 см кисү куллануга нигезләнгән. Бу хирургик кисүләрнең күбесе буйга таба бара, ләкин алар шулай ук аркылы да була ала, доктор Моранди тәкъдим иткәнчә, һәм доктор Торнетта һәм башкалар кулланган сузылган кисү, күбесенчә медиаль яки латераль парапателляр ысулы булган, тизәк сөягенең сублюксациясе булган пациентларда күрсәтелә. 4 нче рәсемдә төрле кисүләр күрсәтелгән.
4 нче рәсем: Төрле хирургик кисү ысулларының иллюстрациясе.1- Супрапателляр транспателляр бәйләвеч ысулы; 2- Парапателляр бәйләвеч ысулы; 3- Медиаль чикләнгән кисү парапателляр бәйләвеч ысулы; 4- Медиаль озын кисү парапателляр бәйләвеч ысулы; 5- Латераль парапателляр бәйләвеч ысулы. Парапателляр бәйләвеч ысулының тирән ачыклануы буын аша яки буын бурсасыннан тыш булырга мөмкин.
тирән экспозиция
Перкутан супрапателляр якын килү, нигездә, квадрицепс сеңерен озынча аеру юлы белән башкарыла, бу ара интрамедуляр тырнаклар кебек кораллар үтеп керә алганчы. Квадрицепс мускулы яныннан үтүче парапателляр бәйләвеч якын килү шулай ук тибия интрамедуляр тырнак техникасы өчен дә күрсәтелергә мөмкин. Тупас троакар энә һәм канюля патель-фемораль буын аша сак кына үткәрелә, бу процедура, нигездә, фемораль троакар ярдәмендә тибия интрамедуляр тырнакның алгы-өске керү ноктасын җитәкли. Троакар дөрес урнаштырылганнан соң, тезнең буын кимерчәгенә зыян китермәс өчен, аны беркетеп куярга кирәк.
Зур транслигаментлы кисү ысулын гиперэкстензия парапателляр тире кисүе белән берлектә кулланырга мөмкин, медиаль яки латераль якын килү белән. Кайбер хирурглар операция вакытында бурсаны тулысынча сакламасалар да, Кубиак һ.б. бурсаны тулысынча сакларга һәм буын тышындагы структураларны тиешенчә ачык тотарга кирәк дип саныйлар. Теоретик яктан, бу тез буынын бик яхшы саклый һәм тез инфекциясе кебек зыянны булдырмый.
Югарыда тасвирланган ысул шулай ук пателланың гемидислокациясен дә үз эченә ала, бу буын өслекләренә контакт басымын билгеле бер дәрәҗәдә киметә. Кечкенә буын куышлыгы һәм сизелерлек чикләнгән тез сузу җайланмасы белән пателлофемораль буынны бәяләү авыр булганда, авторлар пателланы бәйләвечләрне аеру юлы белән ярымчыгарып алырга киңәш итәләр. Икенче яктан, урта аркылы кисү терәк бәйләвечләренә зыян китерүдән саклый, ләкин тез җәрәхәтләрен уңышлы төзәтү авыр.
SPN энәсенә керү ноктасы инфрателляр ысул белән бер үк. Энә кертү вакытында алгы һәм ян флюороскопия энә кертү ноктасының дөрес булуын тәэмин итә. Хирург юнәлеш бирүче энәнең проксималь балтыр сөягенә арттан бик ерак кертелмәвен тәэмин итәргә тиеш. Әгәр ул арттан бик тирән кертелсә, аны арткы корональ флюороскопия астында блоклаучы тырнак ярдәмендә яңадан урнаштырырга кирәк. Моннан тыш, Истман һ.б. керү энәсен ачык бөгелгән тез позициясендә бораулау, гиперсузылган позициядә сынуның яңадан урнашуына ярдәм итә дип саныйлар.
Киметү кораллары
Редукция өчен гамәли коралларга төрле зурлыктагы нокталы редукцияләү кыскычлары, фемораль күтәргечләр, тышкы фиксация җайланмалары һәм кечкенә сыну кисәкләрен бер кортикаль пластина белән фиксацияләү өчен эчке фиксаторлар керә. Югарыда телгә алынган редукция процессы өчен блоклаучы кадаклар да кулланылырга мөмкин. Редукцияләүче чүкечләр сагитталь почмаклыкны һәм аркылы күчеш деформацияләрен төзәтү өчен кулланыла.
Имплантлар
Күп кенә ортопедик эчке фиксаторлар җитештерүчеләре тибия интрамедуляр тырнакларын стандарт урнаштыруны җитәкләү өчен инструменталь куллану системаларын эшләделәр. Ул сузылган позицияләү кулын, җитәкләнүче энә озынлыгын үлчәү җайланмасын һәм медуляр киңәйткечне үз эченә ала. Троакар һәм тупас троакар энәләренең интрамедуляр тырнак керү юлын яхшы саклауы бик мөһим. Хирург канюляның урнашуын яңадан расларга тиеш, шулай итеп, йөртү җайланмасына бик якын булу аркасында пателлофемораль буынга яки периартикуляр структураларга зыян килмәсен.
Бикләү винтлары
Хирург канәгатьләнерлек редукцияне саклап калу өчен җитәрлек санда винтлар урнаштырылганлыгын тәэмин итәргә тиеш. Кечкенә сыну фрагментларын (проксималь яки дисталь) фиксацияләү күрше сыну фрагментлары арасында 3 яки аннан да күбрәк винтлар урнаштыру яки аерым почмаклы винтлар белән генә башкарыла. Тибия интрамедуляр тырнак техникасына супра-кателяр ысул винт кагу техникасы ягыннан инфра-кателяр ысулга охшаш. Флюороскопия вакытында винтлар төгәлрәк кагыла.
Яра ябу
Киңәйтү вакытында яраклы тышкы тышча белән суырту буш сөяк кисәкләрен бетерә. Барлык яраларны да, бигрәк тә тез хирургиясе урынын, яхшылап юарга кирәк. Аннары дүрт башлы мускул сеңере яки бәйләвеч катламы һәм өзелгән урындагы тегү ябыла, аннары дерма һәм тире ябыла.
Интрамедуляр тырнакны алу
Супрапателляр ысул белән кадалган тибия интрамедуляр тырнагын башка хирургик ысул белән алып буламы-юкмы дигән сорау бәхәсле булып кала. Иң еш очрый торган ысул - интрамедуляр тырнакны алу өчен трансартикуляр супрапателляр ысул. Бу ысул тырнакны супрапателляр интрамедуляр тырнак каналын 5,5 мм куыш борау ярдәмендә бораулап ача. Аннары тырнакны алу коралы канал аша үткәрелә, ләкин бу маневр авыр булырга мөмкин. Парапателляр һәм инфрапателляр ысуллар интрамедуляр тырнакларны алуның альтернатив ысуллары булып тора.
Куркынычлар Супрапателляр ысул белән тибия интрамедуляр тырнак техникасына хирургик куркынычлар - тизәк сөяге һәм фемораль талус кимерчәгенә медицина ярдәме белән җәрәхәтләнү, башка буын эчендәге структураларга медицина ярдәме белән җәрәхәтләнү, буын инфекциясе һәм буын эчендәге калдыклар. Ләкин, тиешле клиник очраклар турында мәгълүмат җитми. Хондромаляция белән авыручылар медицина ярдәме белән китереп чыгарылган кимерчәк җәрәхәтләренә күбрәк бирешәчәк. Тезәк сөяге һәм фемораль буын өслеге структураларына медицина ярдәме белән җәрәхәтләнү бу хирургик ысулны, бигрәк тә трансартикуляр ысулны кулланучы хирурглар өчен зур борчылу тудыра.
Бүгенге көнгә кадәр ярымозынлы тибиаль интрамедуляр тырнак техникасының өстенлекләре һәм кимчелекләре турында статистик клиник дәлилләр юк.
Бастырып чыгару вакыты: 2023 елның 23 октябре
