Сөяк сөягенең кискен сынуларының якынча 5-15% ында очрый, шул исәптән сөяк некрозы якынча 3% ында очрый. Сөяк сөягенең сынуы өчен куркыныч факторларына диагнозны соңга калдыру яки соңга калдыру, сыну сызыгының проксималь якында булуы, 1 мм дан артык күчү һәм карпаль тотрыксызлык белән сыну керә. Дәваламый калдырылган очракта, сөяк сөягенең остеохондраль берләшмәве еш кына травматик артрит белән бәйле, ул шулай ук җимерелүче остеоартрит белән бергә сөяк сөягенең остеохондраль берләшмәве дип тә атала.
Кан тамырлы капкачлы яки капкачсыз сөяк трансплантациясе навикуляр остеохондраль кушылмауны дәвалау өчен кулланылырга мөмкин. Ләкин, навикуляр сөякнең проксималь полюсының остеонекрозы булган пациентлар өчен кан тамыры очы булмаган сөяк трансплантациясе нәтиҗәләре канәгатьләнерлек түгел, һәм сөякнең төзәлү дәрәҗәсе нибары 40%-67% тәшкил итә. Киресенчә, кан тамырлы капкачлы сөяк трансплантациясенең төзәлү дәрәҗәсе 88%-91% ка кадәр җитәргә мөмкин. Клиник практикада төп кан тамырлы сөяк капкачларына 1,2-ICSRA очлы дисталь радиус капкачы, сөяк трансплантаты + кан тамырлары бәйләме имплантаты, алан радиус капкачы, кан тамырлы очлы ирекле янбаш сөяге капкачы һәм медиаль фемораль кондиляр сөяк капкачы (MFC VBG) һ.б. керә. Кан тамырлы очлы сөяк трансплантациясе нәтиҗәләре канәгатьләнерлек. Ирекле MFC VBG метакарпаль коллапс белән навикуляр сынуларны дәвалауда нәтиҗәле булуы күрсәтелгән, һәм MFC VBG төп трофик тармак буларак аска төшүче тез артериясенең буын тармагын куллана. Башка каплагычлар белән чагыштырганда, MFC VBG навикуляр сөякнең нормаль формасын торгызу өчен җитәрлек структураль ярдәм күрсәтә, бигрәк тә иелгән арка деформациясе белән навикуляр сыну остеохондрозында (1 нче рәсем). Прогрессив карпаль коллапс белән навикуляр остеохондраль остеонекрозны дәвалауда, 1,2-ICSRA очлы дисталь радиус каплагычының сөяк төзәлү тизлеге нибары 40% тәшкил итүе хәбәр ителгән, ә MFC VBG сөяк төзәлү тизлеге 100% тәшкил итә.
1 нче рәсем. "Бөгелгән арка" деформациясе белән невикуляр сөяк сынуы, КТ невикуляр сөякләр арасындагы сыну блогын якынча 90° почмакта күрсәтә.
Операциягә әзерлек
Зыян күргән беләзекне физик тикшерүдән соң, беләзекнең җимерелү дәрәҗәсен бәяләү өчен визуализация тикшеренүләре үткәрелергә тиеш. Гади рентгенограммалар сыну урынын, күчү дәрәҗәсен һәм сынган очның резорбциясе яки склерозы булуын раслау өчен файдалы. Арткы алгы рәсемнәр беләзек җимерелүен, беләзекнең дорсаль тотрыксызлыгын (DISI) бәяләү өчен кулланыла, беләзек биеклеге нисбәте ≤1,52 яки радиаль ай почмагы 15° тан артык үзгәртелгән. МРТ яки КТ невикуляр сөякнең дөрес урнашмавын яки остеонекрозны диагностикаларга ярдәм итә ала. Невикуляр почмак >45° булган невикуляр сөякнең ян рентгенограммалары яки кыек сагитталь КТ невикуляр сөякнең кыскаруын күрсәтә, ул "арканың бөгелгән деформациясе" дип атала. МРТ T1, T2 түбән сигналы невикуляр сөякнең некрозын күрсәтә, ләкин МРТ сынуның төзәлүен билгеләүдә ачык әһәмияткә ия түгел.
Күрсәтмәләр һәм каршы күрсәткечләр:
Бөгелгән арка деформациясе һәм DISI белән кайчы сөяк остеохондраль кушылмау; МРТ кайчы сөякнең ишемик некрозын, операция вакытында турникетның йомшаруын һәм кайчы сөякнең сынган очын күзәтүне күрсәтә, ул әле дә ак склеротик сөяк; башлангыч клин сөяге трансплантациясе яки винт эчке фиксациясенең уңышсызлыгы зур VGB структур сөяк трансплантациясен таләп итә (> 1 см3). Радиаль карпаль буынының остеоартритының операциягә кадәрге яки операция вакытында ачыкланулары; әгәр кайчы сөякнең сизелерлек кимүе һәм җимерелү остеоартриты булса, беләзекне денервацияләү, кайчы остеотомия, дүртпочмаклы кушылу, проксималь карпаль остеотомия, тулы карпаль кушылу һ.б. кирәк булырга мөмкин; кайчы сөякнең кимүе, проксималь некроз, ләкин нормаль кайчы сөяк морфологиясе белән (мәсәлән, проксималь полюска кан белән тәэмин ителеш начар булган кайчы сөяк сынуы); остеонекрозсыз кайчы сөякнең кимүе кыскаруы. (1,2-ICSRA дисталь радиус клапаны урынына кулланылырга мөмкин).
Кулланылган анатомия
MFC VBG берничә кечкенә сөякара трофобласт тамырлары белән тәэмин ителә (уртача 30, 20-50), иң күп кан белән тәэмин итү медиаль фемораль кондиланың арткы өлешендә (уртача 6,4), аннары алгы өске өлешендә (уртача 4,9) урнашкан (2 нче рәсем). Бу трофобласт тамырлары, нигездә, аска таба төшүче геникуляр артерия (DGA) һәм/яки югары медиаль геникуляр артерия (SMGA) белән тәэмин ителгән, ул өслек фемораль артериясенең бер тармагы булып тора, ул шулай ук арткы, мускул-тире һәм/яки сафен нерв тармакларын барлыкка китерә. DGA өслек фемораль артериясеннән медиаль балтыр сөягенең медиаль күтәрелешенә кадәр яки арткы өслеккә кадәр 13,7 см ераклыкта (10,5-17,5 см) барлыкка килгән, һәм тармаклану тотрыклылыгы мәет үрнәкләрендә 89% тәшкил иткән (3 нче рәсем). DGA өслек фемораль артериясеннән медиаль балтыр ярыгына 13,7 см (10,5 см-17,5 см) проксималь яки буын өслегенә проксималь рәвештә башлана, мәет үрнәге 100% тармаклану тотрыклылыгын күрсәтә һәм диаметры якынча 0,78 мм. Шуңа күрә DGA яки SMGA кабул ителә, гәрчә беренчесе кан тамырының озынлыгы һәм диаметры аркасында балтыр сөякләре өчен күбрәк кулайрак булса да.
2 нче рәсем. Ярым тендиноз һәм медиаль коллатераль бәйләвеч A арасындагы горизонталь сызык буенча MFC трофобласт тамырларының дүрт квадрантлы бүленеше, зур трохантер сызыгы B, тизәк сөягенең өске полюсы сызыгы C, алгы мениск сызыгы D.
3 нче рәсем. MFC кан тамырлары анатомиясе: (A) Сөяктән тыш тармаклар һәм MFC трофобласт кан тамырлары анатомиясе, (B) Кан тамырлары башлангычларының буын сызыгыннан ераклыгы
Хирургик ярдәм
Пациент гомуми анестезия астында аркасына ятып урнаша, зарарланган аяк-кул операциясе өстәленә куела. Гадәттә, донор сөяге капкачы ипсилатераль медиаль фемораль кондилдан алына, шуңа күрә пациент операциядән соң таяклар белән хәрәкәтләнә ала. Тезнең бер ягында элеккеге травма яки операция тарихы булса, контралатераль тезне дә сайларга мөмкин. Тез бөгелә, янбаш тышкы яктан әйләндерелә, һәм өске һәм аскы аяк-кулларга турниклар куела. Хирургик ысул озынайтылган Руссе ысулы иде, кисү аркылы карпаль туннельдән 8 см проксималь яктан башлана һәм радиаль флексор карпи радиалис сеңеренең радиаль кырыена дисталь юнәлештә сузыла, аннары аркылы карпаль туннельдә баш бармак төбенә таба бөкләнә, зур трохантер дәрәҗәсендә тәмамлана. Радиаль озын сөякнең сеңер тышчасы киселә һәм сеңер тырнак сөягенә тартыла, һәм навикуляр сөяк радиаль ай һәм радиаль навикуляр баш бәйләвечләре буенча кискен кисү юлы белән ачыла, навикуляр сөякнең периферик йомшак тукымалары аерып, навикуляр сөякне алга таба ачып җибәрү өчен (4 нче рәсем). Берләшмәгән өлкәне, буын кимерчәгенең сыйфатын һәм навикуляр сөяк ишемиясе дәрәҗәсен раслагыз. Турникетны йомшартканнан соң, ишемик некроз бармы-юкмы икәнен ачыклау өчен, навикуляр сөякнең проксималь полюсында нокталы кан китүләрне күзәтегез. Әгәр навикуляр некроз радиаль карпаль яки карпаль артрит белән бәйле булмаса, MFC VGB кулланылырга мөмкин.
4 нче рәсем. Кайчы сөяк сөяге хирургиясе ысулы: (A) Кисү аркылы карпаль туннельдән 8 см проксималь яктан башлана һәм радиаль флексор карпи радиалис сеңеренең радиаль кырые кисүнең дисталь өлешенә кадәр сузыла, ул аркылы карпаль туннельдә баш бармак нигезенә таба бөкләнә. (B) Радиаль озын сөякнең сеңер тышчасы киселә һәм сеңер тырнак сөягенә тартыла, һәм кайчы сөяк радиаль ай сөяге һәм радиаль кайчы сөяк башы бәйләвечләре буйлап кискен кисү юлы белән ачыла. (C) Кайчы сөяк өзеклеге өлкәсен билгеләгез.
Тез буыны сызыгына проксимал рәвештә медиаль фемораль мускулның арткы чиге буйлап 15-20 см озынлыктагы кисем ясала, һәм мускул MFC кан белән тәэмин ителешен ачыклау өчен алга таба тартыла (5 нче рәсем). MFC кан белән тәэмин ителеше, гадәттә, DGA һәм SMGA буын тармаклары белән тәэмин ителә, гадәттә DGAның зуррак буын тармагын һәм аңа туры килгән венаны ала. Кан тамырлары педикуле проксимал рәвештә азат ителә, периостеумны һәм сөяк өслегендәге трофобластик тамырларны сакларга тырышыла.
5 нче рәсем. MFCга хирургик керү: (A) Тез буыны сызыгыннан медиаль фемораль мускулның арткы чиге буйлап проксималь рәвештә 15-20 см озынлыктагы кисем ясала. (B) MFC кан белән тәэмин ителешен ачыклау өчен мускул алга тартыла.
Навикуляр сөякне әзерләү
Навикуляр DISI деформациясен төзәтергә һәм имплантация алдыннан остеохондраль сөяк трансплантатының өлкәсен әзерләргә кирәк, флюороскопия астында беләзекне бөгеп, нормаль радиаль ай сөяге почмагын торгызырга кирәк (6 нчы рәсем). Радиаль ай сөяге буынын ныгыту өчен 0,0625 фут (якынча 1,5 мм) Киршнер энәсе дорсальдән метакарпальгә кадәр тире аша бораулана, һәм беләзек турыланганда, навикуляр мальюнион аралыгы ачыла. Сыну арасы йомшак тукымадан чистартыла һәм пластина җәюче белән ачыла. Сөякне яссылау һәм имплант капкачының сынага караганда турыпочмаклы структурага охшавын тәэмин итү өчен кечкенә кире пычкы кулланыла, бу навикуляр араны дорсаль якка караганда уч ягында киңрәк ара белән эшкәртергә кирәклеген таләп итә. Араны ачканнан соң, кимчелек өч үлчәмдә үлчәнеп, сөяк трансплантатының күләмен билгелиләр, ул гадәттә трансплантатның барлык якларында да 10-12 мм озынлыкта була.
6 нчы рәсем. Нормаль радиаль-ай тигезлеген торгызу өчен беләзекнең флюороскопик бөгелүе белән невикуляр сөякнең бөгелгән арка деформациясен төзәтү. Радиаль ай сөяге буынын ныгыту өчен дорсаль сөяктән метакарпаль сөяккә кадәр 0,0625 фут (якынча 1,5 мм) Киршнер энәсен тире аша бораулыйлар, невикуляр мальюнион аралыгын ачалар һәм беләзек турыланганда невикуляр сөякнең нормаль биеклеген кайтаралар, араның зурлыгы кисеп алынырга тиешле капкачның зурлыгын фаразлый.
Остеотомия
Сөяк алу өлкәсе итеп медиаль фемораль кондиланың кан тамырлары белән тулыланган өлкәсе сайлана, һәм сөяк алу өлкәсе тиешенчә билгеләнә. Медиаль коллатераль бәйләвечне җәрәхәтләмәскә тырышыгыз. Периостеум киселә, һәм кирәкле капкач өчен тиешле зурлыктагы турыпочмаклы сөяк капкачы поршеньле пычкы белән киселә, капкачның бөтенлеген тәэмин итү өчен бер яктан 45° почмакта икенче сөяк блогы киселә (7 нче рәсем). 7). Периостеумны, кортикаль сөякне һәм капкачның кан тамырлары сөяген аермаска тырышыгыз. Капкач аша кан агымын күзәтү өчен аскы очлык турникетын чыгарырга кирәк, һәм кан тамырлары анастомозын соңрак урнаштыру өчен кан тамырлары педикуле ким дигәндә 6 см проксималь рәвештә чыгарга тиеш. Кирәк булса, фемораль кондил эчендә аз күләмдә кан тамырлары сөяген дәвам иттерергә мөмкин. Фемораль кондил җитешсезлеге сөяк трансплантатының алыштыргычы белән тутырыла, һәм кисү суы агызыла һәм катлам-катлам ябыла.
7 нче рәсем. MFC сөяк капкачын алу. (А) Навикуляр бушлыкны тутырырлык остеотомия өлкәсе билгеләнә, периостеум киселә һәм кирәкле капкач өчен тиешле зурлыктагы турыпочмаклы сөяк капкачы поршеньле пычкы белән киселә. (Б) Капкачның бөтенлеген тәэмин итү өчен, бер яктан 45° почмакта икенче сөяк кисәге киселә.
Клапан имплантациясе һәм фиксациясе
Сөяк капкачы тиешле формага киселә, кан тамырлары аякларын кысмаска яки периостны кисмәскә тырышып. Капкач перкуссиядән сакланып, невикуляр сөяк җитешсезлеге өлкәсенә йомшак кына урнаштырыла һәм куыш невикуляр винтлар белән ныгытыла. Имплантацияләнгән сөяк блогының уч кырые невикуляр сөякнең уч кырые белән тигез булуына яки бәрелүдән саклану өчен бераз басылган булуына игътибар ителде. Невикуляр сөяк морфологиясен, көч сызыгын һәм винт торышын раслау өчен флюороскопия үткәрелде. Кан тамырлары капкачы артериясен радиаль артерия очыннан янга һәм веноз очын радиаль артерия юлдаш венасына очыннан ахырга кадәр анастомизацияләгез (8 нче рәсем). Буын капсуласы төзәтелә, ләкин кан тамырлары аяклары саклана.
8 нче рәсем. Сөяк капкачын имплантацияләү, фиксацияләү һәм кан тамырлары анастомозы. Сөяк капкачы невикуляр сөяк җитешсезлеге өлкәсенә йомшак кына имплантацияләнә һәм буш невикуляр винтлар яки Киршнер төеннәре белән ныгытыла. Имплантацияләнгән сөяк блогының метакарпаль кырые невикуляр сөякнең метакарпаль кырые белән тигез булырга яки бәрелүдән саклану өчен бераз басылырга тиеш. Кан тамырлары капкач артериясен радиаль артериягә анастомозлау баштан ахырга кадәр башкарылды, ә венаның очы радиаль артерия юлдаш венасына баштан ахырга кадәр башкарылды.
Операциядән соңгы реабилитация
Көненә 325 мг аспирин эчәргә (1 ай дәвамында), операциядән соң зарарланган аяк-кулга авырлык күтәрергә рөхсәт ителә, тезне тормозлау пациентның уңайсызлыгын киметергә мөмкин, бу пациентның дөрес вакытта хәрәкәт итә алу сәләтенә бәйле. Бер таякның контралатераль терәге авыртуны киметергә мөмкин, ләкин таякларны озак вакыт терәк итү кирәк түгел. Тегүләр операциядән соң 2 атнадан соң алынды һәм Мюнстер яки озын кулдан баш бармакка кадәр гипс 3 атна дәвамында кулланылды. Шуннан соң, сыну төзәлгәнче, кыска кулдан баш бармакка кадәр гипс кулланыла. 3-6 атна аралыгы белән рентген төшерелә, һәм сыну төзәлү компьютер томографиясе белән раслана. Аннары актив һәм пассив бөгеләү һәм сузу эшчәнлеген әкренләп башларга, ә күнегүләрнең интенсивлыгын һәм ешлыгын әкренләп арттырырга кирәк.
Зур катлауланулар
Тез буынының төп өзлегүләренә тез авыртуы яки нерв җәрәхәте керә. Тез авыртуы, нигездә, операциядән соң 6 атна эчендә барлыкка килде, һәм сафен нерв җәрәхәте аркасында сизү сәләте югалмады яки авыртулы нейрома табылмады. Төп беләзек өзлегүләренә рефрактер сөяк берләшмәү, авырту, буыннар катылыгы, көчсезлек, радиаль беләзек яки билбау сөякләренең прогрессив остеоартриты керде, шулай ук периосталь гетеротопик оссификация куркынычы турында да хәбәр ителде.
Проксималь полюс аваскуляр некрозы һәм карпаль коллапсы белән скафоид берләшмәгән сөякләрне бушлай медиаль фемораль кондил тамырлары белән трансплантацияләү
Бастырылган вакыты: 2024 елның 28 мае
