Диңгез малионы диңгез сөягенең барлык кискен ватыкларының якынча 5-15% -ында, диңгез некрозы якынча 3% тәшкил итә. Диңгез малионы өчен куркыныч факторлар арасында сагынылган яки тоткарланган диагноз, ватык сызыкның проксималь якынлыгы, 1 ммнан зуррак күчерү, карпаль тотрыксызлыгы белән сыну. Әгәр дә дәваланмасалар, диңгез остеохондраль нонион травматик артрит белән бәйле, ул остеоартритның җимерелүе белән диңгез остеохондраль нонионы дип тә атала.
Кан тамырлары остеохондраль нонионны дәвалау өчен, тамыр тамырлары белән яки аннан башка сөяк прививкалары кулланылырга мөмкин. Ләкин, диңгез сөягенең проксималь баганасының остеонекрозы булган пациентлар өчен, кан тамырлары булмаган сөяк прививкалары нәтиҗәләре канәгатьләнерлек түгел, һәм сөякләрне дәвалау дәрәҗәсе 40% -67% тәшкил итә. Киресенчә, кан тамырлары белән сөяк графикларының дәвалау дәрәҗәсе 88% -91% ка кадәр булырга мөмкин. Клиник практикада төп кан тамырлары сөякләре 1,2-ICSRA-дисталь радиус флэп, сөяк прививкасы + кан тамырлары бәйләнеше, пальмар радиус флэп, кан тамырлары очлары белән ирекле ильяк сөяк каплавы, һәм тамыр фемораль кондиляр сөяк каплавы (MFC VBG) һ.б. Ирекле MFC VBG метакарпаль җимерелү белән диңгез яраларын дәвалауда эффектив булуы күрсәтелде, һәм MFC VBG төп трофик филиал буларак төшүче тез артериясенең артикуляр тармагын куллана. Башка флэплар белән чагыштырганда, MFC VBG диңгез сөягенең нормаль формасын торгызу өчен җитәрлек структур ярдәм күрсәтә, аеруча диңгез сынган остеохондрозда, аркасы деформацияләнгән (1 нче рәсем). Прогрессив карпаль җимерелүе белән диңгез остеохондраль остеонекрозны дәвалаганда, 1,2-ICSRA-дисталь радиус флэп сөякнең дәвалану дәрәҗәсе 40% тәшкил итә, ә MFC VBG сөякне дәвалау дәрәҗәсе 100%.
Рәсем 1. Диңгез сөягенең "баш иелгән" деформациясе белән сынуы, КТ диңгез сөякләре арасындагы сыну блогын якынча 90 ° почмакта күрсәтә.
Операциягә әзерлек
Бәйләнгән беләкне физик тикшергәннән соң, беләкнең җимерелү дәрәҗәсен бәяләү өчен сурәтләү тикшеренүләре үткәрелергә тиеш. Гади радиографлар ватыкның урнашкан урынын, күчерелү дәрәҗәсен, ватылган очның резорбциясен яки склерозын раслау өчен файдалы. Арткы тышкы рәсемнәр беләкнең җимерелүен, беләкнең дорсаль тотрыксызлыгын (DISI) ≤1.52 үзгәртелгән беләк биеклеге коэффициентын яки 15 ° тан зуррак радиаль лунат почмагын кулланып кулланыла. МРИ яки КТ диңгез сөякләренең яки остеонекрозның тигезсезлеген диагностикалауга булыша ала. Латаль радиографлар яки диңгез сөягенең облига сагиттал КТ> 45 ° диңгез почмагы белән диңгез сөягенең кыскартылуын күрсәтәләр, бу "баш иелгән деформация" дип атала .MRI T1, T2 түбән сигнал диңгез сөягенең некрозын күрсәтә, ләкин МРИ ватыкны дәвалауда ачык мәгънәгә ия түгел.
Күрсәтмәләр һәм контраинацияләр:
Диңгез остеохондраль нонион, артта деформация һәм DISI; МРИ диңгез сөякләренең ишемик некрозын күрсәтә, турникетның операцион йомшаруы һәм диңгез сөягенең сынган очын күзәтү әле дә ак склеротик сөяк; Беренче сөяк сөякләрен прививкалау яки винт эчке урнаштыру уңышсызлыгы зур VGB структур сөяк прививкасын таләп итә (c 1см3). радиаль карпаль кушылмасының остеоартрит операциясеннән яки операцион операция нәтиҗәләре; җимерелгән остеоартрит белән зур диңгез малионы килеп чыкса, беләкне денервацияләү, диңгез остеотомиясе, дүртпочмаклы кушылу, проксималь карпаль остеотомиясе, гомуми карпаль кушылуы һ.б. кирәк булырга мөмкин; диңгез малунионы, проксималь некроз, ләкин нормаль диңгез сөяк морфологиясе белән (мәсәлән, проксималь полюска начар кан белән күчерелмәгән диңгез ярасы); остеонекрозсыз диңгез малионының кыскартылуы. (1,2-ICSRA дисталь радиус флэпын алыштыручы буларак кулланылырга мөмкин).
Гамәли анатомия
MFC VBG берничә кечкенә трофобластик суднолар белән тәэмин ителә (уртача 30, 20-50), иң күп кан белән тәэмин итү медаль фемораль кондиледан түбәнрәк (6,4 уртача), аннары тышкы яктан өстен (уртача 4,9) (2 нче рәсем). Бу трофобластик суднолар, нигездә, төшүче геникуляция артериясе (DGA) һәм / яки өстен медик геникуляция артериясе (SMGA) белән тәэмин ителде, бу өстән фемораль артериянең тармагы, ул шулай ук артикуляр, мускулокутан һәм / яки сапеноз нерв ботакларын барлыкка китерә. DGA өстән тыш фемораль артериядән, урта маллеолусның урта дәрәҗәсенә кадәр, яки артикуляр өслеккә якынча 13,7 см ераклыкта (10,5-17,5 см) барлыкка килгән, һәм кадаверик үрнәкләрдә ботакның тотрыклылыгы 89% булган (3 нче рәсем). DGA өстән-өстән фемораль артериядән барлыкка килә, 13,7 см (10,5 см-17,5 см), урта маллеолус ярылуына проксималь яки артикуляр өслеккә проксималь, кадаверик үрнәк 100% ботак тотрыклылыгын һәм диаметры якынча 0,78 мм. Шуңа күрә, DGA яки SMGA кабул ителә, элеккеге корабльнең озынлыгы һәм диаметры аркасында тибия өчен кулайрак.
2 нче рәсем. MFC трофобласт судноларының дүрт квадратлы бүленеше, ярымутиноз белән горизонталь сызык буенча А, урта залог бәйләнеше, В трошантеры сызыгы, С пателасының югары полюсы сызыгы, алдынгы мениск сызыгы.
Рәсем 3. МФК кан тамырлары анатомиясе:
Хирургия
Пациент гомуми наркоз астында супин позициясендә, кулы операция өстәленә куелган. Гадәттә, донор сөякләре ипсилетрлы медаль фемораль кондиледан алынган, пациент операциядән соң балдаклар белән хәрәкәт итә ала. Контраталаль тез шулай ук тезнең бер ягында элеккеге травма яки операция тарихы булса сайланырга мөмкин. Тез тезелгән һәм итәк тышкы яктан әйләнә, һәм турникетлар өске һәм аскы читләргә дә кулланыла. Хирургия алымы киңәйтелгән Russe алымы булган, кисемтә аркылы карпаль тоннеленә якынча 8 см башланып, радиаль флексор карпи радиалис таралышының радиаль читеннән ераклашкан, аннары карпаль тоннельнең баш бармагы төбенә бөкләнгән, зуррак трошантер дәрәҗәсендә тәмамланган. Радиаль longissimus таралышының таралышы киселгән һәм таралыш улнарлы сызылган, һәм диңгез сөяге радиаль лунат һәм радиаль диңгез баш бәйләнешләре буенча кискен аерылу аркасында, диңгез сөягенең периферик йомшак тукымаларын җентекләп аерып, диңгез сөягенең тагын да тәэсир итәр өчен (4 нче рәсем). Нонион өлкәсен, артикуляр кычытканның сыйфатын һәм диңгез сөягенең ишемия дәрәҗәсен раслагыз. Турникетны йомшартканнан соң, ишемик некроз бармы-юкмы икәнен ачыклау өчен, пунктуацион кан өчен диңгез сөякләренең проксималь полюсын күзәтегез. Әгәр диңгез некрозы радиаль карпаль яки интеркарпаль артрит белән бәйле булмаса, MFC VGB кулланылырга мөмкин.
Рәсем 4. Диңгез хирургик алымы: (А) Кисү карпаль тоннеленә якынча 8 см проксималь башлана һәм радиаль флексор карпи радиалис таралышының радиаль читен кисемтәнең дисталь өлешенә кадәр киңәйтә, ул карпаль тоннельнең баш бармагына төрелгән. (B) Радиаль лунсисимус таралышының таралышы киселгән һәм таралыш зур итеп сызылган, һәм диңгез сөяге радиаль лунат һәм радиаль диңгез баш бәйләнешләре буйлап кискен аерылу аркасында ачыла. (C) Диңгез оссеозының туктау өлкәсен билгеләгез.
15-20 см озынлыктагы кисемтәләр тез буыннарына урта фемораль мускулның арткы чиге буйлап проксималь ясала, һәм мускул MFC кан белән тәэмин итүне фаш итү өчен читкә тартыла. Тамыр педикулы якынча азат ителә, периостеумны һәм сөяк өслегендәге трофобластик тамырларны саклый.
5 нче рәсем. (B) МФК кан белән тәэмин итүне фаш итү өчен мускуллар артка тартыла .。
Диңгез сөяген әзерләү
Диңгез DISI деформациясе төзәтелергә тиеш һәм остеохондраль сөяк прививкасы мәйданы имплантациягә кадәр әзерләнгән, гадәти радиаль лунат почмагын торгызу өчен флороскопия астында беләкне кысып (6-нчы рәсем). 0,0625 фут (якынча 1,5 мм) Киршнер пины радиаль лунат кушылмасын төзәтү өчен дорсальдан метакарпалга кадәр бораулана, һәм беләк турайтылганда диңгез малионы аермасы ачыклана. Сыну урыны йомшак тукымалардан чистартылды һәм тәлинкә таратучы белән ачыкланды. Сөякне тигезләү һәм имплант флэп кружкага караганда турыпочмаклы структурага охшаш булуын тәэмин итү өчен кулланыла, бу диңгез аермасы пальмар ягында дорсаль ягына караганда киңрәк бушлык белән эшләнүне таләп итә. Бушлыкны ачканнан соң, җитешсезлек өч үлчәмдә үлчәнә, сөяк прививкасының күләмен билгеләргә, гадәттә прививканың һәр ягында озынлыгы 10-12 мм.
Рәсем 6. Нормаль радиаль-ай тигезләнешен торгызу өчен, беләкнең флюорскопик флексионы белән диңгез диңгезенең баш артындагы деформациясен төзәтү. 0,0625 фут (якынча 1,5 мм) Киршнер пины радиаль лунат кушылмасын төзәтү өчен дорсальдан метакарпалга кадәр бораулана, диңгез малунионы аермасын фаш итә һәм беләк туры булганда диңгез сөягенең нормаль биеклеген торгыза, бушлык зурлыгы белән киселергә тиеш.
Остеотомия
Медиаль фемораль кондилның кан тамырлары өлкәсе сөяк чыгару өлкәсе итеп сайланган, һәм сөякне чыгару өлкәсе тиешле дәрәҗәдә билгеләнгән. Сак булыгыз, урта залог бәйләнешенә зыян китермәгез. Периостеум киселгән, кирәкле флэп өчен тиешле зурлыктагы турыпочмаклы сөяк кисәге үзара каршы ара белән киселә, икенче сөяк блокы 45 ° ка киселгән, флэпның бөтенлеген тәэмин итү өчен (7 нче рәсем). 7). Периостеумны, корталь сөякне һәм флэпның юкка чыккан сөяген аермаска кирәк. Флэп аша кан агымын күзәтү өчен аскы экстремент турникеты чыгарылырга тиеш, һәм тамыр тамырлары анастомозы өчен кан тамырлары педикулын ким дигәндә 6 см азат итәргә кирәк. Кирәк булса, фемораль кондиле эчендә аз күләмле сөякне дәвам итәргә мөмкин. Фемораль кондилар җитешсезлеге сөяк прививкасы белән тутырылган, һәм кисү катлам белән ябылган.
Рәсем 7. MFC сөяк флэпын бетерү. А) Диңгез киңлеген тутыру өчен җитәрлек остеотомия өлкәсе билгеләнде, периостеум киселде, һәм кирәкле флэп өчен тиешле зурлыктагы турыпочмаклы сөяк кисәге үзара ара белән киселде. Б) Икенче сөяк кисәге бер якка 45 ° ка киселә, флэпның бөтенлеген тәэмин итү.
Флэп имплантация һәм фиксация
Сөяк сөяге тиешле формада киселгән, тамыр педикуласын кысмас өчен яки периостеумны сызмас өчен сак. Флэп диңгез сөяге җитешсезлеге өлкәсенә әкрен генә урнаштырыла, ураудан саклана һәм буш диңгез винталары белән тоташтырыла. Имплантацияләнгән сөяк блогының пальмар маржасы диңгез сөягенең пальмар маржасы белән агылуына, яисә киртәләрдән саклану өчен бераз депрессияләнүенә игътибар иттеләр. Флюороскопия диңгез сөяк морфологиясен, көч сызыгын һәм винт торышын раслау өчен башкарылды. Анастомоз тамыр тамырлары артериясен радиаль артериягә, радиаль артерия юлдаш тамырына веноз очын бетә (8 нче рәсем). Уртак капсула ремонтлана, ләкин тамыр педикуласыннан сакланалар.
Рәсем 8. Сөяк сөяген имплантацияләү, фиксацияләү, кан тамырлары анастомозы. Сөяк сөяге әкрен генә диңгез сөяге җитешсезлеге өлкәсенә урнаштырыла һәм буш диңгез винталары яки Киршнер кадаклары белән тоташтырыла. Имплантацияләнгән сөяк блогының метакарпаль маржасы диңгез сөягенең метакарпаль маржасы белән агыла яки комачауламас өчен йомшак депрессияләнә. Кан тамырлары артериясенең радиаль артериягә анастомозы ахырына кадәр башкарылды, һәм радиаль артерия юлдаш тамырына тамыр очлары ахырына кадәр башкарылды.
Операциядән соң реабилитация
Көненә 325 мг авызлы аспирин (1 ай эчендә), зарарланган кулның операциядән соң авырлыгы күтәрелергә рөхсәт ителә, тез тормозы пациентның уңайсызлыгын киметергә мөмкин, пациентның вакытында хәрәкәт итү мөмкинлегенә карап. Бер балдакның капма-каршы ярдәме авыртуны киметергә мөмкин, ләкин балдакларга озак вакыт ярдәм итү кирәк түгел. Текстлар операциядән соң 2 атна үткәч алынды һәм Мюнстер яки бармак кулы өчен озын кул 3 атна дәвамында сакланды. Аннан соң, бармак кулына кыска кул, ватык савыкканчы кулланыла. Рентген нурлары 3-6 атна аралыгында алына, һәм ватыкны дәвалау КТ белән раслана. Аннан соң, актив һәм пассив флексийаны һәм киңәйтү чараларын әкренләп башларга, күнегүләрнең интенсивлыгын һәм ешлыгын әкренләп арттырырга кирәк.
Зур кыенлыклар
Тез буынының төп кыенлыклары тиз авырту яки нерв җәрәхәтләрен үз эченә ала. Тиз авыртуы, нигездә, операциядән соң 6 атна эчендә булды, һәм сапеноз нерв җәрәхәтләре аркасында сизү югалту яки авырткан нейром табылмады. Белемнең төп катлаулылыгы - сөяк сөяге, авырту, буын каты, көчсезлек, радиаль беләкнең прогрессив остеоартриты, һәм периостеаль гетеротопик осификация куркынычы турында.
Проксималь полюс аваскуляр некрозы һәм карпаль җимерелүе белән скафоид нонионнары өчен бушлай медаль фемораль кондиле кан тамырлары сөяк прививкасы.
Пост вакыты: 28-2024 май
