Инфекция ясалма уртак алмаштырылганнан соң иң җитди кыенлыкларның берсе, ул пациентларга берничә хирургия сугу китереп кенә калмый, ә зур медицина ресурсларын да куллана. Соңгы 10 елда ясалма кушылмаларны алыштырганнан соң инфекция дәрәҗәсе сизелерлек кимеде, ләкин ясалма уртак алмаштыручы пациентларның хәзерге үсеш темплары инфекция тизлегенең кимү темпларыннан күпкә артты, шуңа күрә операциядән соң инфекция проблемасы игътибардан читтә калмаска тиеш.
I. Авыру сәбәпләре
Ясалмадан соң уртак алмаштыру инфекцияләрен наркоманиягә каршы торучы организмнар белән больницада алынган инфекцияләр дип санарга кирәк. Иң таралганы - стафилококк, 70% - 80% тәшкил итә, грамм-тискәре бакилли, анаероблар һәм А булмаган группа стрептококклары да киң таралган.
II патогенез
Инфекцияләр ике категориягә бүленә: берсе - иртә инфекция, икенчесе - соңрак инфекция яки соңрак башланган инфекция. Баштагы инфекцияләр операция вакытында бактерияләрнең буынга туры керүе аркасында килеп чыга һәм гадәттә Стафилококк эпидермидисы. Соңгы инфекцияләр кан белән таралу аркасында килеп чыга һәм еш кына Стафилококк ауреасы. Операцияләнгән буыннар зарарланырга мөмкин. Мәсәлән, ясалма уртак алмаштырылганнан соң яңадан каралган очракта 10% инфекция дәрәҗәсе бар, һәм ревматоид артритны уртак алыштырган кешеләрдә инфекция дәрәҗәсе дә югарырак.
Күпчелек инфекция операциядән соң берничә ай эчендә була, иң әүвәл операциядән соң беренче ике атнада, шулай ук кискен буын шешү, авырту һәм кызышуның төп төп күренешләре барлыкка килгәнче берничә ел элек барлыкка килергә мөмкин. , кызышу симптомнары башка катлауланулардан аерылырга тиеш, мәсәлән, операциядән соң пневмония, сидек юллары инфекциясе һ.б.
Иртә инфекция булганда, тән температурасы торгызылмыйча, операциядән соң өч көннән күтәрелә. Берләшкән авырту әкренләп кимеми, ә акрынлап көчәя, һәм ял вакытында каты авырту бар. Аномаль селкенү яки кисүдән секреция бар. Моны җентекләп тикшерергә кирәк, һәм кызышу операциядән соң үпкә яки сидек юллары кебек организмның башка өлешләрендә булырга тиеш түгел. Шулай ук майны сыекландыру кебек гадәти гадәттәге оозинг кебек киселгән оозны кире кагмаска кирәк. Шулай ук инфекциянең өстән тукымаларда яки протез тирәсендә урнашканын ачыклау мөһим.
Алга киткән инфекцияле пациентларда, аларның күбесе больницадан киткәндә, уртак шешү, авырту һәм кызышу авыр булмаска мөмкин. Пациентларның яртысында кызышу булмаска мөмкин. Стафилококк эпидермиди пациентларның 10% -ында ак кан күзәнәкләренең саны арту белән авыртмас инфекциягә китерергә мөмкин. Bloodгары күтәрелгән кан чокырлары еш очрый, ләкин кабат конкрет түгел. Авырту кайвакыт протез йомшарту дип ялгыш диагноз куялар, соңгысы - ял итүдән арынырга тиеш хәрәкәт белән бәйле авырту, ял итүдән азат ителмәгән ялкынсыну авыртуы. Ләкин, протезның йомшаруының төп сәбәбе - хроник инфекциянең тоткарлануы.
III. Диагноз
1. Гаематологик тикшерү:
Нигездә ак кан күзәнәкләренең саны плюс классификациясе, интерлеукин 6 (IL-6), С-реактив белок (CRP) һәм эритроцитларның чокырлану дәрәҗәсе (ESR) керә. Гаематологик тикшерүнең өстенлекләре гади һәм үткәрү җиңел, һәм нәтиҗәләрне тиз алырга мөмкин; ESR һәм CRP түбән үзенчәлеккә ия; IL-6 операциядән соңгы чорда перипростетик инфекцияне билгеләүдә зур әһәмияткә ия.
2. Рәсем ясау:
Рентген пленка: инфекция диагнозы өчен сизгер дә түгел.
Тезне алыштыру инфекциясенең рентген пленкасы
Артрография: инфекция диагностикасында төп вәкиллек - синовиаль сыеклык һәм абсессия.
КТ: уртак эффузияне визуальләштерү, синус трактлары, йомшак тукымалар абсессияләре, сөяк эрозиясе, перипростетик сөяк резорбциясе.
МРИ: перипростетик инфекция диагнозында киң кулланылмаган уртак сыеклыкны һәм абсессияләрне иртә ачыклау өчен бик сизгер.
УЗИ: сыеклык туплау.
3. Атом медицинасы
Технетиум-99 сөякне сканерлау 33% сизгерлеккә һәм артропластиядән соң перипростетик инфекцияләрне диагностикалау өчен 86% үзенчәлеккә ия, һәм индиум-111 лейкоцит сканеры перипростетик инфекцияләрне диагностикалау өчен кыйммәтлерәк, сизгерлеге 77% һәм үзенчәлеге 86%. Ике сканер артропластиядән соң перипростетик инфекцияләрне тикшерү өчен бергә кулланылганда, югары сизгерлеккә, үзенчәлеккә һәм төгәллеккә ирешергә мөмкин. Бу сынау перипростетик инфекцияләрне диагностикалау өчен атом медицинасында алтын стандарт булып кала. Флюородоксиглукоза-позитрон эмиссия томографиясе (FDG-PET). Ул зарарланган җирдә глюкозаның артуы белән ялкынсыну күзәнәкләрен ачыклый.
4. Молекуляр биология техникасы
PCR: югары сизгерлек, ялган позитив
Ген чип технологиясе: тикшеренү этабы.
5. Артроцентез:
Берләшкән сыеклыкны, бактерия культурасын һәм наркотикларга сизгерлекне цитологик тикшерү.
Бу ысул гади, тиз һәм төгәл
Калфак инфекциясендә уртак сыеклык лейкоцитлар саны> 3000 / мл ESR һәм CRP белән берлектә перипростетик инфекция булу өчен иң яхшы критерий булып тора.
6. Операция эчендә тиз туңдырылган гистопатология
Перипростетик тукыманың тиз операцион туңдырылган өлеше - гистопатологик экспертиза өчен иң еш кулланыла торган операцион ысул. Фельдманның диагностик критерийлары, ягъни ким дигәндә 5 аерым микроскопик кырда, зурайту өчен (400х) 5 нейтрофилдан зуррак яки тигез, еш туңдырылган бүлекләргә кулланыла. Бу ысулның сизгерлеге һәм үзенчәлеге 80% һәм 90% тан артып китәчәге күрсәтелде. Бу ысул хәзерге вакытта операцион диагностиканың алтын стандарты.
7. Патологик тукыманың бактерия культурасы
Перипростетик тукымаларның бактерия культурасы инфекция диагностикасы өчен югары үзенчәлеккә ия һәм перипростетик инфекцияләрне диагностикалауның алтын стандарты булып саналды, һәм ул шулай ук наркотикларга сизгерлекне тикшерү өчен дә кулланылырга мөмкин.
IV. Дифференциаль диагнозs
Стафилококк эпидермидисы аркасында авыртмаган протез кушылмалары инфекцияне протез йомшартудан аеру авыррак. Аны рентген нурлары һәм башка тестлар расларга тиеш.
V. Дәвалау
1. Гади антибиотик консерватив дәвалау
Akакайсма һәм се, гава артропластия инфекциясен дүрт төргә, I типтагы асимптоматик төргә бүлеп бирәләр, пациент бактерия үсеше булган ревизия хирургия тукымасы культурасында, һәм бер үк бактерияләр белән культуралы ким дигәндә ике үрнәк; II тип - иртә инфекция, ул операциядән соң бер ай эчендә була; IIл тибы - тоткарланган хроник инфекция; һәм IV тип - кискен гаематоген инфекция. Антибиотик дәвалау принцибы сизгер, тиешле күләмдә һәм вакыт. Антибиотикларны дөрес сайлау өчен операциядән соң уртак куыш тишелеше һәм операцион тукымалар культурасы зур әһәмияткә ия. Әгәр дә бактерия культурасы I типтагы инфекция өчен уңай булса, 6 атна эчендә сизгер антибиотикларны куллану яхшы нәтиҗәләргә ирешә ала.
2. Протезны тоту, дебридментлау һәм дренаж, трубаны сугару хирургиясе
Протезны дәвалау травма алуларын кабул итү шарты - протез тотрыклы һәм кискен инфекция. Йогышлы организм ачык, бактерия вирулентлыгы түбән һәм сизгер антибиотиклар бар, һәм дебридмент вакытында лайнер яки спасерны алыштырырга мөмкин. Антибиотиклар белән генә 6%, антибиотиклар, 27% антибиотиклар, дебридментлау һәм протезлар белән дәвалау очраклары әдәбиятта хәбәр ителде.
Бу яхшы протез белән эре этаптагы инфекция яки кискен гаематоген инфекция өчен яраклы; шулай ук, инфекциянең антимикробиаль терапиягә сизгер булган аз вируслы бактерия инфекциясе икәнлеге аңлашыла. Бу ысул җентекле дебридментлау, антимикробиаль чистарту һәм дренаж (6 атна дәвамлы), һәм операциядән соң системалы венага антимикробиаль (6 атнадан 6 айга кадәр) тора. Кимчелекләр: югары уңышсызлык дәрәҗәсе (45% ка кадәр), озак дәвалау вакыты.
3. Бер этапта ревизия хирургиясе
Бу травма азрак, больницада кыскарту, медицина бәясе түбән, яраларның аз булуы һәм буын каты булуы өстенлек бирә, бу операциядән соң уртак функцияне торгызуга ярдәм итә. Бу ысул, нигездә, иртә инфекцияне һәм кискен гаематоген инфекцияне дәвалау өчен яраклы.
Бер этапны алыштыру, ягъни бер адымлы ысул, аз токсиклы инфекцияләр, яхшы дебридментлау, антибиотик сөяк цементы һәм сизгер антибиотиклар белән чикләнә. 5 лейкоцит / югары зурайту кыры булмаса, операцион тукыманың туңдырылган бүлеге нәтиҗәләренә нигезләнеп. Бу аз токсиклы инфекцияне күрсәтә. Яхшы дебридменттан соң бер этап артропластия ясалды һәм операциядән соң инфекция кабатланмады.
Яхшы дебридменттан соң, протез ачык процедура кирәксез шунда ук алыштырыла. Аның кечкенә травма, кыска дәвалау вакыты һәм аз чыгым өстенлекләре бар, ләкин операциядән соң инфекциянең кабатлану дәрәҗәсе югарырак, бу статистика буенча якынча 23% ~ 73%. Бер этаплы протезны алыштыру, нигездә, түбәндәгеләрнең берсен дә кушмыйча, олы яшьтәге пациентлар өчен яраклы: (1) алмаш буынында берничә операция тарихы; 2) синус трактының формалашуы; 3) каты инфекция (мәсәлән, септик), ишемия һәм тирә тукымаларның сызлануы; 4) өлешчә цемент калган травманың тулы булмаган дебридменты; (5) Остеомиелит рентген тәкъдим итә; 6) сөяк прививкасын таләп иткән сөяк җитешсезлекләре; (7) катнаш инфекцияләр яки бик вируслы бактерияләр (мәсәлән, Стрептококк Д, грам-тискәре бактерияләр); 8) сөяк прививкасын таләп иткән сөяк югалту; 9) сөяк прививкасын таләп итүче сөяк югалту; һәм (10) сөяк прививкаларын таләп итүче сөяк графиклары. Стрептококк Д, грам-тискәре бактерияләр, аеруча Псевдоном һ.б.), яки гөмбә инфекциясе, микобактериаль инфекция; (8) Бактерия культурасы аңлашылмый.
4. Икенче этапта ревизия хирургиясе
Соңгы 20 ел эчендә ул хирурглар тарафыннан бик күп күрсәткечләр (сөяк массасы, бай периартикуляр йомшак тукымалар) һәм инфекцияне бетерүнең югары тизлеге аркасында хупланды.
Спасерлар, антибиотик йөртүчеләр, антибиотиклар
Кулланылган спасер техникасына карамастан, антибиотиклар белән цементланган фиксация кушылмада антибиотикларның концентрациясен арттыру һәм инфекциянең дәвалау тизлеген арттыру өчен кирәк. Гадәттә кулланыла торган антибиотиклар - тобрамицин, гентамицин һәм ванкомицин.
Халыкара ортопедия җәмгыяте артропластиядән соң тирән инфекция өчен иң эффектив дәвалауны таныды. Бу ысул җентекләп дебридментлау, протезны һәм чит тәнне чыгару, уртак спасер урнаштыру, ким дигәндә 6 атна эчендә венага сизгер антимикробиаль куллануны дәвам итү, һәм, ниһаять, инфекцияне контрольдә тотканнан соң, протезны реимплантацияләүдән тора.
Уңай яклары:
Реквизион операция алдыннан эффектив кулланырга мөмкин булган бактерия төрләрен һәм антимикробиаль агентларны ачыклау өчен җитәрлек вакыт.
Инфекциянең башка системалы үзәкләрен үз вакытында дәвалап була.
Некротик тукыманы һәм чит организмнарны яхшырак бетерү өчен дебридментлау өчен ике мөмкинлек бар, бу операциядән соң инфекцияләрнең кабатлану тизлеген сизелерлек киметә.
Кимчелекләр:
Кабат анестезия һәм хирургия куркынычны арттыра.
Озак дәвалау вакыты һәм югары медицина бәясе.
Операциядән соң функциональ торгызу начар һәм әкрен.
Артропластия: дәвалауга җавап бирмәгән өзлексез инфекцияләр өчен, яисә зур сөяк җитешсезлекләре өчен яраклы; пациентның хәле реоперацияне һәм реконструкция уңышсызлыгын чикли. Операциядән соң калган авырту, хәрәкәткә булышу өчен кашыкларны озак вакыт куллану ихтыяҗы, начар уртак тотрыклылык, кулларны кыскарту, функциональ йогынты, куллану күләме чикләнгән.
Артропластия: операциядән соңгы инфекцияләрне традицион дәвалау, операциядән соң тотрыклылык һәм авыртудан арындыру. Кимчелекләр - әгъзаларның кыскартылуы, йөрешнең бозылуы һәм уртак хәрәкәтнең югалуы.
Ампутация: Бу операциядән соң тирән инфекцияне дәвалау өчен соңгы чара. Уңайлы: (1) төзәтеп булмый торган җитди сөяк югалту, йомшак тукымалар җитешсезлекләре; 2) көчле бактерия вируленциясе, катнаш инфекцияләр, антимикробиаль дәвалау нәтиҗәсез, нәтиҗәдә системалы агулану, тормыш өчен куркыныч; (3) хроник зарарланган пациентларны яңадан карау операциясенең берничә тапкыр уңышсызлыгы тарихы бар.
VI. Профилактика
1. Операциядән соң:
Пациентның операция алдыннан торышын оптимальләштерегез һәм барлык булган инфекцияләрне операциядән дәвалап торырга кирәк. Иң таралган кан инфекциясе - тире, сидек юллары һәм сулыш юллары. Калфак яки тез артропластиясендә аскы экстрементларның тире өзелмәгән булырга тиеш. Олы яшьтәге пациентларда еш очрый торган асимптоматик бактериурия операция алдыннан дәваланырга тиеш түгел; симптомнар килеп чыккач, аларны тиз арада дәвалап торырга кирәк. Тонсиллит, өске сулыш юллары инфекциясе һәм тина педисы белән авыручылар җирле инфекция үзәкләрен бетерергә тиеш. Зур теш операцияләре - кан агымының инфекциясенең потенциаль чыганагы, һәм сакланса да, теш операцияләре кирәк булса, мондый процедураларны артропластиягә кадәр башкарырга киңәш ителә. Анемия, гипопротеинемия, комбинацион диабет һәм хроник сидек юллары инфекциясе кебек начар шартлары булган пациентларга системалы хәлне яхшырту өчен төп авыру өчен агрессив һәм иртә дәваланырга кирәк.
2. Операция белән идарә итү:
(1) Артропластиягә гадәти терапевтик карашта тулысынча асептик техника һәм кораллар кулланылырга тиеш.
(2) Хастаханәгә салынган бактерия штаммнары белән пациент тиресенең колонизацияләнү куркынычын киметү өчен, операция алдыннан хастаханәгә китерелергә тиеш, һәм гадәти дәвалау операция көнендә үткәрелергә тиеш.
3) Операция алдыннан тире әзерләү өчен тиешенчә әзерләнергә тиеш.
(4) Хирургия күлмәкләре, битлекләр, баш киемнәре, ламинар агым операцион театрлары операцион театрдагы һава бактерияләрен киметүдә нәтиҗәле. Ике перчатка киеп, хирург һәм пациент арасында кул белән бәйләнеш куркынычын киметергә мөмкин һәм тәкъдим ителергә мөмкин.
. .
(6) Операторның хирургия техникасын камилләштерү һәм операция вакытын кыскарту (мөмкин булса <2,5 с). Хирургик озынлыкның кыскартылуы һавага тәэсир итү вакытын киметергә мөмкин, бу үз чиратында турникет куллану вакытын киметергә мөмкин. Операция вакытында тупас операциядән сакланыгыз, яраны берничә тапкыр сугарырга мөмкин (импульслы сугару мылтыгы иң яхшысы), һәм йод-парны чумдыру пычратылган дип шикләнелгән кисәкләр өчен алынырга мөмкин.
3. Операциядән соңгы факторлар:
. Шуңа күрә, операциядән соң кан глюкозасы мониторингы мөһим.
2) Тирән тамыр тромбозы гематома һәм нәтиҗәдә яралар белән бәйле проблемаларны арттыра. Контроль тикшеренүләр ачыклаганча, тирән тамыр тромбозын булдырмас өчен, аз молекуляр гепаринны операциядән соң куллану инфекция мөмкинлеген киметүдә файдалы.
(3) Ябык дренаж - инфекция өчен потенциаль керү порталы, ләкин аның җәрәхәт инфекциясе белән бәйләнеше махсус өйрәнелмәгән. Беренчел нәтиҗәләр шуны күрсәтә: аналгесиканы операциядән соң куллану өчен кулланылган артикуляр катетерлар шулай ук яралар инфекциясенә бирелергә мөмкин.
4. Антибиотик профилактика:
Хәзерге вакытта, антибиотикларның профилактик дозаларын регуляр рәвештә куллану, операция алдыннан һәм аннан соң системага кертелә, операциядән соң инфекция куркынычын киметә. Сефалоспориннар күбесенчә клиник сайлау антибиотикы буларак кулланыла, һәм антибиотик куллану вакыты белән хирургик сайт инфекцияләре арасында U формасындагы кәкре бәйләнеш бар, антибиотик өчен оптималь вакыт алдыннан да, аннан соң да инфекция куркынычы зуррак. куллану. Күптән түгел үткәрелгән зур тикшеренүдә ачыкланганча, киселгәнче 30-60 минут эчендә кулланылган антибиотиклар иң түбән инфекция булган. Моннан аермалы буларак, ботинка артропластиясенең тагын бер зур тикшеренүе беренче 30 минут эчендә антибиотиклар белән инфекциянең иң түбән дәрәҗәсен күрсәтте. Шуңа күрә идарә итү вакыты, гадәттә, операциягә 30 минут кала, анестезия индукциясе вакытында иң яхшы нәтиҗәләр белән санала. Антибиотикларның тагын бер профилактик дозасы операциядән соң бирелә. Европада һәм АКШта антибиотиклар гадәттә операциядән соң өченче көнгә кадәр кулланыла, ләкин Кытайда алар гадәттә 1-2 атна дәвамында өзлексез кулланыла. Ләкин, гомуми консенсус - көчле спектрлы антибиотикларны озак вакыт куллану, махсус шартлар булмаса, сакланырга кирәк, һәм антибиотикларны озак куллану кирәк булса, антифунгал препаратларын антибиотиклар белән берлектә гөмбә инфекцияләрен куллану киңәш ителә. . Ванкомицин метициллинга чыдам Стафилококк ауреасын йөртүче куркыныч пациентларда эффектив булуы күрсәтелде. Антибиотикларның югарырак дозалары озак операцияләр өчен кулланылырга тиеш, шул исәптән ике яклы операцияләр, аеруча антибиотикның ярты гомере кыска булганда.
5. Антибиотикларны сөяк цементы белән берлектә куллану:
Антибиотик белән тутырылган цемент шулай ук беренче тапкыр Норвегия артропластиясендә кулланылган, башта Норвегия Артропластия Регистры тикшерүе күрсәткәнчә, антибиотик IV һәм цемент (кушылган антибиотик протез) кушылмасы куллану тирән инфекция тизлеген эффективрак киметкән. . Бу ачыш киләсе 16 ел эчендә зур тикшеренүләр сериясендә расланды. Финляндия тикшерүе һәм Австралия ортопедия ассоциациясе 2009-нчы елда антибиотик-цементның беренче тапкыр тез артропластиясендә роле турында шундый ук нәтиҗәгә килделәр. Моннан тыш, сөяк цементының биомеханик үзлекләре антибиотик порошок 40 г сөяк цементына 2 гтан артмаган дозаларга кушылганда тәэсир итмәве күрсәтелде. Ләкин барлык антибиотикларны сөяк цементына өстәп булмый. Сөяк цементына кушылырга мөмкин булган антибиотиклар түбәндәге шартларга ия булырга тиеш: куркынычсызлык, җылылык тотрыклылыгы, гипоаллергенлык, яхшы су эрүчәнлеге, киң антимикробиаль спектр һәм порошок материал. Хәзерге вакытта ванкомицин һәм гентамицин клиник практикада еш кулланыла. Antементка антибиотик кертү аллергик реакцияләр, чыдам чыганаклар барлыкка килү һәм протезның асептик йомшару куркынычын арттырыр дип уйланган, ләкин әлегә кадәр бу проблемаларны раслаучы дәлилләр юк.
VII. Аннотация
Тарих, физик тикшерү һәм ярдәмче тестлар аша тиз һәм төгәл диагноз кую - уртак инфекцияләрне уңышлы дәвалау өчен алшарт. Инфекцияне бетерү һәм авыртусыз, яхшы эшли торган ясалма буынны торгызу - уртак инфекцияләрне дәвалауда төп принцип. Берләшкән инфекцияне антибиотик дәвалау гади һәм арзан булса да, уртак инфекцияне бетерү күбесенчә хирургик ысулларның кушылуын таләп итә. Хирургик дәвалауны сайлау ачкычы - уртак инфекцияләр белән көрәшүнең төп аспекты булган протезны бетерү проблемасын карау. Хәзерге вакытта антибиотиклар, дебридментлау һәм артропластияне бергә куллану күпчелек катлаулы инфекцияләрне дәвалауга әйләнде. Ләкин аны әле дә камилләштерергә, камилләштерергә кирәк.
Пост вакыты: 06-2024 май
